Ref 20190823_MN_Orangerie

Talons actifs

INSCRIPTION en LIGNE pour

Marche Nordique
du vendredi 23 août 2019
Orangerie

Pour les membres d'une autre délégation, merci d'indiquer le n° de carte de membre du participant.
Les champs marques d'un astérisque sont OBLIGATOIRES !

----- prix: 9,50 € à l'unité ----
----- ou 42.50€ les cinq -----

Le ou les participants:

Premier participant:

Nom *

Prénom*

Prix (à saisir)*

Carte ARCAL

Délégation

Deuxieme participant:

Nom

Prénom

Prix (à saisir)

Carte ARCAL N°

Délégation

Indiquez le TOTAL ci-dessous:

TOTAL:*

ATTENTION, si vous réglez à l'unité la sortie à 9,50€
ou les cinq séances à 42.50€

Si plus de 2 participants, faire deux fiches, merci!

LIEU DE RENDEZ-VOUS MARCHES NORDIQUES

Choisir le lieu de rendez-vous:*

Oranerie Parking Bowling

Remarques, observations, compléments d'information

INDISPENSABLE: pour recevoir un accusé réception

Mon Mail:*

RECOMMANDE pour pouvoir être contacté

Tél fixe:

Tel Mobile

MODE DE REGLEMENT

Choisir dans la liste ci-contre:

Par chèque (à envoyer par courrier postal - voir ci-dessous)
Par virement bancaire

Pour les règlements par chèques, envoyer le chèque à
Josiane GAUCHY 22 rue du limousin 67450 LAMPERTHEIM.

- Indiquer au dos du chèque la référence, le nom et la date de l'activité choisie et la Mention 'INSCRIPTION EN LIGNE'
- merci de ne pas cumuler plusieurs activités sur un seul chèque!