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Fessenheim Centrale Nucléaire
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Pour les membres d'une autre délégation, merci d'indiquer le n° de carte de membre du participant.
Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires !
----- Rappel Prix: 50- € / Pers. boissons comprises -----
Les participants:
Premier participant:
Nom*
Prénom*
Prix à saisir*
Carte ARCAL
Délégation de
Deuxième participant:
Nom
Prénom
Prix (à saisir)
Carte ARCAL
Délégation de
Indiquez le TOTAL ci-dessous:
TOTAL: (à saisir)*
Si plus de 2 participants, faire deux fiches, merci!
ATTENTION ! aux consignes particulières SECUTITE ! :
Les contraintes de sécurité suivantes s'imposent aux participants : (PAS DE DEROGATION POSSIBLE ! )
• photocopie recto verso de la C.I. (ou du passeport) en cours de validité, à fournir de suite avec la fiche d’inscription
• être en pantalon et souliers plats et fermés (préciser votre pointure sur la fiche d’inscription)
• accepter de mettre les équipements de sécurité (souliers et casque) pour la visite des installations
ENVOYER LES DOCUMENTS par COURRIER à
Josiane Gauchy 22 rue du Limousin 67450 Lampertheim
Indiquer clairement la pointure des chaussures du ou des participants.
MONTEE DANS LE CAR
Choisir dans la liste ci-contre:
HAGUENAU parking CORA face Norauto 9h15
SCHILTIGHEIM Salle des fêes 9h45
CRONENBOURG Rotonde (abri bus IKEA) 10h
Remarques, observations, compléments d'information
INDISPENSABLE: pour recevoir un accusé réception
Mon Mail:*
RECOMMANDE pour pouvoir être contacté
Tél fixe:
Tel Mobile
MODE DE REGLEMENT
Choisir dans la liste ci-contre:
Par chèque (à envoyer par courrier postal - voir ci-dessous)
Par virement bancaire
Pour les règlements par chèques, envoyer le chèque à
Josiane GAUCHY 22 rue du Limousin 67450 LAMPERTHEIM.
ATTENTION, votre règlement doit nous parvenir au plus tard POUR LA DATE LIMITE D'INSCRIPTION !
Pour les règlemets par chèque, notez au dos 'INSCRIPTION EN LIGNE' ainsi que:
- la référence,
- votre nom
- la date de l'activité choisie
Merci de ne pas cumuler plusieurs activités sur un seul chèque!
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