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Délégation STRASBOURG-Nord

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INSCRIPTION en LIGNE pour
SORTIE JOURNEE Repas Gibier au Lion d'Or La Petite Pierre
Pour les membres d'une autre délégation, merci d'indiquer le n° de carte de membre du participant.
Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires !
----- Rappel Prix: 64.- € / Pers. (hors boissons) -----
Les participants:
Premier participant:
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Deuxième participant:
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Indiquez le TOTAL ci-dessous:
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Si plus de 2 participants, faire deux fiches, merci!
MONTEE DANS LE CAR
Rotonde (Abri-Bus IKEA)
SCHILTIGHEIM Parking Stade Romens
HAGUENAU Parking Intermarché
INDISPENSABLE: pour recevoir un accusé réception
RECOMMANDE pour pouvoir être contacté
MODE DE REGLEMENT
Par chèque (à envoyer par courrier postal - voir ci-dessous)
Par virement bancaire
Pour les règlements par chèques, envoyer le chèque à
Josiane GAUCHY 22 rue du Limousin 67450 LAMPERTHEIM.

ATTENTION, votre règlement doit nous parvenir au plus tard POUR LA DATE LIMITE D'INSCRIPTION !

Pour les règlemets par chèque, notez au dos 'INSCRIPTION EN LIGNE' ainsi que:
- la référence,
- votre nom
- la date de l'activité choisie

Merci de ne pas cumuler plusieurs activités sur un seul chèque!
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